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Maia diz que além dessas técnicas existe o laser Navilas, que é um tipo de panfotocoagulação guiada eletronicamente a laser, automatizada e que possui a vantagem da maior precisão, como se a retina fosse “mapeada através de um GPS”. A imagem da retina é colocada num software do computador, os pontos são marcados e o laser aplicado de uma forma mais inovadora, moderna e com muito mais precisão, tendo o beneficio de um laser mais controlado e minimizando a possibilidade de lesões na fóvea e iatrogênicas.
“Há, ainda, a fotocoagulação com laser de diodo, que nos permite a realização da termoterapia transpupilar, ainda muito útil em lesões como melanomas de retina iniciais”, complementa o médico. A termoterapia transpupilar (TTT) usa um laser de diodo por cerca de 60 a 90 segundos na retina coroide, resultando em inibições de coroidianos, como o melanoma maligno da coroide. De acordo com o oftalmologista, o laser de diodo também é o preferencial para o tratamento periférico através da ablação/fotocoagulação dos pacientes que apresentam retinopatia da prematuridade.
O laser de micropulso, segundo o especialista, também pode ser usado para o tratamento das outras doenças edematosas da retina, como o edema macular diabético e o edema macular devido à oclusão de veia central da retina; entretanto, o tratamento para essas patologias não é de primeira escolha, sendo o preferencial a terapia com os antiangiogênicos. “Contudo, pode ser realizada em casos de exceção, como última alternativa terapêutica. Existem vários lasers de micropulsos, sendo que o mais indicado é o laser amarelo, pois possui ‘espectro de absorção macular menor’ e um perfil de segurança teórico mais adequado”, orienta.
O médico destaca que, em geral, o tratamento atual para as doenças edematosas da retina é realizado com os antiangiogênicos intravítreos ou corticoides, de acordo com a etiologia, e que as novas terapias de fotocoagulação da retina estão cada vez menos agressivas, poupando tecido retiniano e levando a menos dor durante a terapia. “Novas tecnologias estão cada vez mais modernas e a tendência do laser de micropulso, que resulta numa fotoestimulação da retina e não coagulação, é de que a terapia seja expandida, os parâmetros para as doenças específicas sejam mais bem determinados e o tratamento seja realizado com indicações mais precisas no futuro”, finaliza Maia.

De acordo com Maia, a efetividade do laser nas doenças da retina é extremamente elevada. Sabe-se que para os pacientes que apresentam edema macular diabético, que são a maioria dos portadores da retinopatia diabética, a utilização do laser macular diminui a perda visual severa dos pacientes em cerca de 30% a 40% da sua chance original. Além disso, o laser também pode ser usado na retinopatia proliferativa através da panfotocoagulação, ou seja, a realização de laser em toda a retina, que evita a progressão da retinopatia proliferativa para casos mais severos de descolamento tracional da retina, preservando a visão dos pacientes. “Várias outras doenças da retina podem se beneficiar da aplicação do laser, como as roturas retinianas, a vasculopatia polipoidal da coroide, além das oclusões venosas da retina”, emenda.
“Na verdade, mesmo na era da ‘farmacomodulação’ com anti-VEGF e anti-inflamatórios em formulação convencional ou em dispositivos de liberação controlada, o laser ainda se faz necessário”, reitera Cardillo, dizendo que o exemplo prático e mais representativo que embasa esta evidência foi obtido do recém-publicado “Estudo T”, que comparou a eficácia e segurança do Eylia® x Lucentis® x Avastin®. “Mesmo em regime de tratamento farmacológico exclusivo nos seis primeiros meses, com reavaliação mensal e seguindo um rígido protocolo de retratamento, 37% dos pacientes tratados com Eylia, 50% com Lucentis e 65% com Avastin, que se apresentavam no baseline com visão de 20/50 ou pior, necessitaram de tratamento adicional ou resgate com laser”, comenta.
O especialista afirma que em pacientes com edema crônico, o prognóstico com qualquer terapia piora muito e torna-se quase imprevisível. Como resultado, nesta situação em específico, ele diz que sempre faz um teste terapêutico inicial com três doses mensais de anti-VEGF. “Aos respondedores mantenho com anti-VEGF terapia, porém, quando assim classifico o paciente como não respondedor, faço opção imediata por tratamento combinado com laser e, neste caso, prefiro a técnica de grid convencional com pulso curto e baixa potência (micropulso ou endpoint management apenas em casos iniciais).” Igualmente, nesta situação clínica, ele considera muito frequentemente, além da combinação com laser, uma possível troca do anti-VEGF por corticoide, por entender que o EMD em fases avançadas é mais responsivo à terapia anti-inflamatória que anti-VEGF.
Segundo Cardillo, o laser assim aplicado de uma forma coagulativa (considerando micropulso e endpoint management como fotoestimulação), porém seletiva, geralmente oferece aos pacientes mais graves um padrão de resposta mais rápida, eficaz, duradoura e igualmente segura. “Nesses casos crônicos, a terapia a laser funcionaria não apenas como um adjunto, reduzindo a necessidade e frequência do anti-VEGF ou corticoide, mas para uma considerável proporção de pacientes como terapia de resgate ou, mais ainda, arrisco dizer como a única opção de terapia disponível (pacientes crônicos respondem muito mal ao uso de anti-VEGF)”, opina. Entretanto, ele se refere ao uso racional do laser, baseado em técnicas seletivas e otimizado para os protocolos de tratamento modernos, “e não à antiga abordagem do EDTRS ou mesmo a técnica do ETDRS modificado por Olk, que ficaram obsoletos com tantas alternativas recentes e sabidamente mais eficazes”, salienta.

Entre as principais doenças da retina está a retinopatia diabética, que atinge cerca de 5% a 6% da população brasileira. Existem cerca de 15 a 20 milhões de pacientes diabéticos no país; desses, quatro milhões de indivíduos (30%) são portadores de retinopatia diabética. Outra doença da retina de alta prevalência é a degeneração macular relacionada à idade (DMRI), que acomete cerca de 20% a 35% da população acima de 60 anos de idade.
 Outras patologias da retina mais frequentes são o edema de mácula diabética (EMD), com prevalência global de 21 milhões de pessoas, e a oclusão venosa da retina (prevalência global de 16 milhões). Um dado importante é que a prevalência dessas doenças está associada com o aumento da idade. “Estima-se que a população com mais de 60 anos de idade deva dobrar ate 2030, o que resultará em aumento dessas doenças. Dessa maneira, consultas periódicas com o oftalmologista tornam-se imprescindíveis a partir dos 40 anos”, orienta José Augusto Cardillo, oftalmologista do Serviço de Retina e Vítreo da USP de Ribeirão Preto e do Serviço de Farmacologia Ocular da UNIFESP-EPM. 
“Sabe-se que 8% dos casos de cegueira são consequentes à retinopatia diabética e cerca de 10% dos casos de cegueira legal, ou seja, visão pior do que 20/200 em ambos os olhos, são em decorrência da DMRI”, diz o professor livre-docente de Oftalmologia, Cirurgia de Retina e Vítreo da Universidade Federal de São Paulo, Mauricio Maia, diretor do Serviço de Cirurgia Vitreorretiniana do Instituto Brasileiro de Combate à Cegueira de Assis e Presidente Prudente, SP, ressaltando que a retinopatia diabética deve ser prevenida com o controle rigoroso do diabetes. “Mas sabe-se que tal controle é muito difícil em nosso país, pois cerca de metade de nossa população nem sabe que é portadora de diabetes”, afirma.
Em relação às modalidades existentes para o tratamento dessas doenças, Daniel Lavinsky, professor de Oftalmologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, esclarece que atualmente se utiliza a fototerapia a laser, que inclui fotocoagulação a laser e fotoestimulação em doenças como retinopatia diabética proliferativa (fotocoagulação), edema macular diabético e secundário à oclusão venosa, associados ou não à terapia antiangiogênica, e coriorretinopatia serosa central crônica (fotoestimulação). “As aplicações de laser têm o objetivo primordial de evitar a piora da retinopatia e maculopatia, porém com métodos otimizados de fotoestimulação térmica com laser de Pascal ou micropulso pode-se esperar melhora na acuidade visual”, enfatiza.
Na opinião de Maia, a fotocoagulação a laser ainda tem um papel fundamental para o tratamento da retinopatia diabética e, juntamente com os antiangiogênicos, são padrão ouro para o tratamento da doença. “Entretanto, novamente ressalto que o mais importante para evitar a progressão da retinopatia diabética é o controle rigoroso do diabetes, bem como da hipertensão arterial sistêmica, uma comorbidade que está muito frequentemente associada ao diabetes sistêmico”, alerta.
Além das novidades técnicas de Pascal e micropulso, Lavinsky informa que existem métodos mais recentes ainda em fase experimental de terapia seletiva ao epitélio pigmentado, seja com micropulsos (SRT) ou com nanopulsos (2RT). “Essas técnicas consistem na ablação seletiva das células do EPR que se regeneram ou se multiplicam e refazem a barreira hematorretiniana externa, principalmente em casos em que há dano a células do EPR, como CSC e drusas, mas também edema macular diabético”, acrescenta o médico.

Dr. Luís Augusto Arana foi palestrante no Congresso do Hospital São Geraldo que chega a sua 37ª edição e mantém o objetivo de congregar toda a comunidade oftalmológica, transmitir e atualizar conhecimentos na especialidade e também servir de fórum para apresentação e discussão de pesquisa e inovação na Oftalmologia.

O congresso foi realizado na cidade de Belo Horizonte durante os dias 02/11 a 04/11 de 2017.